20__年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照“江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下：一、各科得分：
三、存在问题：
1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象；2、皮试结果有漏签字现象；
3、评估单有漏评估现象；
4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至；5、评估单上的护理措施不恰当；
6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞；7、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况；四、各护理单元得分分析：见幻灯片
五、原因分析：
1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内；2、出现这种现象的原因有：
⑴科室护理人员对“江西省护理文书书写规范”不不够重视；
⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进；⑶、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进；六、改进措施：
1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议；
2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常工作及新人培训；
3、根据“等级医院”评审要求，希望在文录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。
七、20__年护理文书质量控制明星病区：泌尿外科病区肾内科病区
附属医院护理文书质控组黄
20__年_月_日
