跟腱断裂诊疗方案
一、病名
中医病名跟腱断裂（TCD编码：BGG000）
西医病名跟腱断裂（ICD-10编码：S86.001）
跟腱断裂是指跟腱连续性中断的一类疾病，多为创伤所致。
二、诊断要点
（一）均有在疾跑或跳跃运动中后跟部的急性受伤病史，病人多在后跟受伤处产生“被棒击感”。
（二）断裂点多在跟腱远端，伤后随即出现疼痛、逐渐肿胀、跛行步态。
（三）在患部扪及皮下凹陷；跟腱的连续性消失；患踝关节主动跖屈疼痛；被动踝关节背屈牵拉小腿疼痛，踝关节抗阻跖屈力弱，捏小腿三头肌试验(Thompson征)阳性，即屈膝位捏小腿三头肌，患踝跖屈活动范围小于健侧为阳性。
（四）陈旧跟腱断裂病人主述多为有既往运动受伤史伤时症状和上述急性跟腱断裂的症状一致。患处肿疼多已经消失、仍可存在跛行步态,踝跖屈力弱,尤其是下楼梯时患踝行动障碍。同样能在断端扪及皮下凹陷,并在凹陷远近端能扪及皮下硬结，Thompson试验可以呈阳性，也可以呈阴性。
（五）影像学检查及辅助检查：
侧位_线片,彩色超声波和跟腱核磁共振（MRI）等检查有助于确诊对于比较少见的跟腱部分断裂，MRI检查能提供
明确的诊断依据。
三、鉴别诊断
（一）跖肌腱断裂病史、症状与跟腱断裂相似，但其断裂部位较高，皮下凹陷不明显，捏小腿三头肌试验为阴性，彩色超声波检查多能确诊。
（二）跟骨结节撕脱骨折断裂部位紧靠跟腱止点，侧位跟骨_线片跟骨结节处可见分离的小骨片影像。
四、病理分型
（一）新鲜闭合跟腱断裂断端呈马尾状，并向相反方向蜷曲，断端皮下可扪及凹陷，断端可见出血或淤血，腱围组织和深筋膜水肿，在断裂后的3周内腱围水肿会逐渐加重。
（二）陈合跟腱断裂断端已经连接瘢痕愈合，较正常跟腱延长并且薄细，张力松弛，癍痕致密，相间着马尾状腱丝，腱围瘢痕愈合并于跟腱粘连，腱围、深筋膜和跟腱之间没有层次。
（三）开放跟腱断裂
伤口出血，肿胀，深筋膜，跟腱离断，断端整齐，呈横形，断端分离，较少蜷曲。
五、证候分类
（一）瘀滞型多由直接或间接暴力致伤。血淤气滞，肿胀、疼痛，筋脉蜷缩、皮下凹陷，行走跛行，捏小腿三头肌试验阳性。典型舌脉象为舌质红，苔薄黄，脉弦数或弦涩。
（二）皮破肉损型由直接外力（多为切割）导致跟腱开放受损。查体可见皮肤受损，活动出血，跟腱断裂外露，局部炎症反应。典型舌脉象为舌质红，苔黄少津，脉弦数。
（三）气血不足型多由过度训练劳损，中老年人腱组织退变及腱围组织炎变等导致跟腱营养不良，发生退变或钙化，偶遇外力，即发生断裂。典型舌脉象为舌质淡，苔薄白，脉沉细。
六、治疗
（一）非手术治疗
只有在患者高龄，存在手术禁忌症，严重内科疾病，对力量或跖屈动作要求不高，感觉较差时采用。其治疗的基础是可通过足的跖屈使断端有足够充分的对合，进而获得跟腱的愈合，恢复功能，但这种治疗方法后期出现跟腱再断裂的概率相对较高，运动员和参加体育运动活跃人群一般不采取此方式。
非手术治疗中，确诊跟腱断裂后需要尽早及时手法理筋续接。患者俯卧，小腿及足踝垫以软枕，保持踝跖屈30度和屈膝40度左右松弛体位，医者用滚法、捏法治疗小腿后部肌肉及跟腱，手法宜轻柔，以不感剧烈疼痛为度，自上而下，反复5-6次，再用揉捏法使肌腹放松，然后双手拇指、食指拿捏住断裂跟腱的远近端对向推挤跟腱数次，完成对卷曲、分离的腱纤维尽可能松解和跟腱断端的续接吻合复位。
患肢随即需用托板或支具外固定于踝跖屈30度，膝屈曲60度位6至8周。
这类损伤的早期、中期和晚期辨证中医药治疗参见下述的围手术期治疗内容。
（二）手术治疗
手术适应症运动员和积极参加体育活动人群的急性跟腱闭合断裂，开放断裂，陈旧断裂需要手术修复治疗。
1、切开缝合手术要点
（1）手术时机、术前准备：急性跟腱闭合断裂，开放断裂均主张早期手术治疗，陈旧断裂属于择期手术。手术前仔细询问病史，积极完善术前检查，明确是否存在手术禁忌指征，制定相宜的治疗方案；并尽可能对症调整全身情况，使身体能适应实施手术，减少术后并发症的出现。强调积极术区皮肤消毒护理准备，预防术后切口并发症的发生，可用艾或0.1%高锰酸钾涂擦小腿、踝足部数次。
（2）体位俯卧双下肢伸直，双踝前垫小枕保持膝屈曲、踝关节跖屈位。跟腱缝合时患踝处于和健侧一致的跖屈位以控制缝合修复跟腱的长度。修复缝合完成后和健侧对比了解手术修复跟腱张力和连续性恢复情况。
（3）手术切口选择在小腿后正中线的内侧，可以避免瘢痕以后和鞋摩擦所造成的不适。显露时注意保护腓浅神经和切口下血供，深筋膜下分开切口，皮缘牵拉应轻柔，术中
术野以盐纱保护。
（4）腱围组织需要尽可能好的保护和修补，以减少术后皮肤和跟腱的粘连。
（5）断端需要良好的缝合吻合，陈旧跟腱由于断端延长愈合需要切除瘢痕组织短缩断端再缝合吻合，此时两端处理成“V-Y”或“Z”形，端端的缝合会更牢固。
（6）端端吻合后需要于近端翻转腱瓣加固跟腱。腱的厚度和长度，宽度需要仔细测量和切取，必要时需把断端削薄，使加固修复后的跟腱尽量与正常跟腱的粗细和长度一致，从而降低切口关闭时的张力，这也的避免术后切口愈合障碍的关键。腱瓣也可以通过小切口翻取，再向下经皮肤深筋膜下隧道跨越并穿过断端。
（7）术中探察跖肌腱的损伤情况，必要时可用跖肌腱加固跟腱。
（8）关闭切口时尽量做到无张力缝合，无死腔存在，切口内一般需要放臵引流。
2、微创经皮小切口跟腱缝合手术要点
在避免术后出现切口并发症方面有着良好的优势，但断端没有加固修补，外固定及康复周期需要适当延长，以避免跟腱再断裂的发生。选择这种术式要求断端距跟腱附着点的距离一般不少于3㎝左右，缝合线应确实穿行于跟腱内，穿过缝合线的远近端距断端的距离基本相等，在踝关节跖屈位
时收紧打结分别来自远近端的缝合线。
因为这种术式存在一定的后期恢复运动后的再断率，专业运动员是否选择这种手术方式尚无定论。本科室正以课题研究的形式论证此问题。
3、术后并发症及对策
（1）手术切口愈合障碍，皮缘坏死，切口感染，跟腱外露。跟腱再断裂。可发生在术后恢复期的各个阶段，多为意外原因导致修复跟腱不能承受小腿三头肌骤然向心收缩或踝关节猛烈的被动背伸牵拉跟腱所至。
（2）对策
①对切口感染应该及时清除感染灶，充分引流，必要的加强抗生素，纠正改善全身情况，积极有效治疗全身疾病及损伤。对缝合线引起的排异反应，应积极彻底清楚残余线结。评估跟腱外露和坏死范围和程度，采用再缝合或转移皮瓣等术式关闭切口。对跟腱坏死程度重或已经失去牢固愈合连续的情况时，可采取取腓骨长肌修复跟腱术式，修复重建跟腱连接。
②对跟腱再断裂应该明确再断裂的原因，及时再手术恢复跟腱连接并加固。同时明确向患者宣讲再断裂的风险和可能情况，注意自我保护，还需要注意康复安全，避免再断裂的发生。
4、围手术期治疗
（1）损伤早期治疗这一阶段是指受伤后至手术修补缝合阶段
①治疗原则及时止血，止痛，防肿，消肿，理筋续筋，患肢制动休息。
②治法可给予冰敷，加压包扎，抬高患肢，及时将患肢用托板或支具外固定于踝跖屈30度位。
外敷药本院成药艾叶散浸剂，半天/次，注意皮肤过敏情况。
内服药活血化瘀，消肿止痛类药物。方选创伤消肿汤剂、玄胡伤痛煎剂、复方三七片、桃红四物汤加减等。
手法理筋患者俯卧，小腿及足踝垫以软枕，保持踝关节于背伸位，医者用滚法、捏法治疗小腿后部肌肉及跟腱，手法宜轻柔，以不感疼痛为度，自上而下，反复5-6次，再用揉捏法使肌腹放松，然后用双手拇指于断端对向推揉跟腱局部以使卷屈的腱纤维尽可能松解，进而吻合续接。此手法每日可行多次。
健肢的主动练习若患者为专业运动员，应该注意健肢的运动能力和全身技能状态的保持。
（2）损伤中期治疗这一阶段为术后4周内
①治疗原则凉血止血，扶正祛邪，活血化淤，行气消肿，和营止痛，舒经通络，健脾胃，调和五脏等辨证施治，并需要良好的外固定制动保护，为避免跟腱再损伤，消肿止
痛，缓解痉挛，并为修复跟腱的愈合创造条件，还有助于预防手术切口并发症的发生。
②治法患肢需要使用托板或支具外固定于踝跖屈30度位，一般不需要超膝外固定，抬高患肢制动，视肿痛情况，卧床休息制动4-7天，即可下地拐杖支撑，患肢不负重行走。视切口愈合情况决定拆线，一般为术后2周。内服药：一般前期可内服创伤消肿煎剂，玄胡伤痛宁，七位三七口服液至患肢肿痛明显消除。再结合全身情况，辨证选方和营止痛，舒筋通络，益气补血，运化脾胃，可内服乳没饮、鸡血藤胶囊、八珍汤、参苓白术散等。
手法理筋一般在切口愈合拆线后施行。施行时，解除外固定，取同上体位，保持踝跖屈，轻柔滚法，摇法，沿足踝至小腿进行舒理，跟腱两侧再行以向心揉捏，轻柔弹拨预防粘连出现。每日一次或两次。推拿时适量使用本院外用成药：孙氏活络液为推拿介质。
针刺治疗也多在切口愈合拆线后施行，斜刺捻转，得气即可，针感不要太强烈，穴取：足三里，三阴交，承山，昆仑，丘墟，以及跟腱断端，每日一次或两次。
熏洗外治切口愈合拆线后施行，药选成药：活血散瘀洗药，软筋化坚洗药合煎加醋熏洗。使用注意防止皮肤烫伤发生。每日一次或两次。
体疗术后即可开始足趾和膝关节主动屈伸练习，以伤
口不疼为度，逐渐加大运动幅度。术后两周切口拆线后，可每日解除外固定进行踝关节主动跖屈，背伸练习，活动幅度逐渐加大至能达到健侧标准，1-3次/日，注意练习前后检查捏小腿三头肌试验，确认修复之跟腱未发生再损伤。同时积极全身及健肢运动保持良好的身体状态和运动机能
理疗术后即可进行经皮脉冲电疗，严格检查注意仪器电流的稳定，避免引起肌肉剧烈痉挛导致切口破裂或跟腱的再断裂。拆线后,跟腱区给以TDP照射并以本院成药:软坚药水湿敷照射,起到软坚散结作用,治疗术后粘连。
（3）损伤后期治疗拆除外固定至术后3月恢复行走阶段
①治疗原则舒筋活络，通利关节，补益气血，强筋健肉，获得跟腱良好愈合，恢复踝关节活动范围、灵活性及平衡能力，促进患肢肌肉力量的逐渐协调恢复。
术后4周拆除外固定，开始垫一约4-5CM足跟垫行走，逐渐负重，随跟腱愈合每周拆除1CM止，至术后8周拆完，并逐渐弃拐负重行走，恢复或接近自然步态行走。8周-12周之间逐渐根据步态(踝关节运动幅度和患肢肌力)恢复情况，开始进行行走进而匀速慢跑练习，其间必要时使用踝部支持带增加踝关节是稳定性，注意运动场地的安全，避免患肢骤然发力情况，例如：避免急停急转运动，变速或高速运
同时术后4周开始踝滚动练习或慢速自行车练习，帮助恢复患踝关节运动幅度。患肢肌力抗阻练习，恢复患肢肌力。
内服药以运化脾胃,行气活血,强筋健肉,补肝益肾等治疗目的辨证使用。方选：琥珀丸、加味地黄丸等。
理筋手法同前阶段手法,加大手法力度.仍以孙氏艾叶散为推拿介质。
针刺治疗和理疗可延续前述方案。注意:运动前应该有充分的准备运动,患肢关节肌肉的牵拉,热敷保温,运动后充分的放松恢复,和冷疗,如:冰敷等。
熏洗外治切口愈合拆线后施行，药选成药：活血散瘀洗药，祛风寒湿洗药合煎加醋熏洗。使用注意防止皮肤烫伤发生。每日一次或两次。
（4）功能恢复期术后3月至6月
①治疗原则基本同前阶段，应注意严密运动处方，预防跟腱再断裂发生，恢复跟腱功能。积极全身运动机能恢复.是患肢恢复到伤前的功能状态。
本阶段跑步运动可逐渐恢复至中速跑,接近术后半年时,可进行伤前运动的方式(如快速跑,跳跃运动等)及强度,但必须严密观察步态,肌力,平衡能力等情况,直至完全恢复正常运动。
体疗中增加患肢单足站立圆盘治疗,以恢复其本体感觉能力和平衡能力。双足,单足跳绳练习等。
内服药根据全身机能状态进行辨证治疗。
第3阶段采用的理体疗等可以延续,增加强度和次数。以上康复计划中的时间并不刻板，治疗中应根据具体病例和病情发展，制定康复计划。
七、难点分析
（一）跟部皮肤及组织较薄，血供较差，术后切口感染、坏死及不愈合机率较高。
（二）部分患者因惧痛不愿早期行功能锻炼，造成术后肌肉萎缩程度重，患侧踝功能恢复所需时间较长。
（三）仍有部分患者依从性较差，术后未遵医嘱，未注意生活中保护伤肢，导致跌倒后发生再次断裂。
（四）改进手术入路后，未有患者表现出腓肠神经损伤症状。针对这些难点，通过围手术期中医药治疗措施的应用，指导患者早期正确地进行患侧踝、足的功能锻炼，在手术中注意保护腓肠神经，重视中医理筋手法的运用，加强医患沟通及指导患者严格遵医嘱行功能锻炼。
八、疗效评价
采用Arner-lindholm评分标准
